Reden van contact

Waar wenst u een afspraak?
Op kantoor makelaarBij u thuisBij u in de zaak

Wanneer wenst u een afspraak?
Tussen 09u00 en 12u00Tussen 14u00 en 18u00Na kantooruren

Extra bericht

Gegevens te verzekeren voertuig

Merk en type

Vermogen in KW

Datum 1ste in verkeerstelling

Gebruik voertuig
PersonenwagenLichte vrachtwagenVrachtwagenBus - MinibusMotorfietsAndere

Gebruik voertuig
Beperkt woon-werk verkeerBeroepsgebruikGoederenvervoer eigen rekeningVervoer rekening derdenPersonenvervoer TaxiPersonenvervoer VVBAndere

Brandstof
BenzineDieselHybrideElectroLPG - aardgasAndere

Status aankoop
Nieuwe wagenDirectie - demowagenTweedehands

Nummerplaat reeds in bezit?
NeenJa

Te verzekeren waarborgen
Verplichte BARechtsbijstandMini omniumGrote omniumBestuurdersverzekeringBijstand - pechverhelping

Nieuwwaarde (catalogusprijs incl opties, zonder BTW)

Factuurwaarde (Factuurwaarde incl opties, zonder BTW)

Gewenste vrijstelling

Gegevens bestuurders

Alle gebruikelijke / regelmatige bestuurders (Opsomming bestuurders + postcode + geboortedatum)

BTW statuut verzekeringsnemer
Niet btw plichtigBTW plichtig 50%BTW plichtig 51% en meer

Antecedenten hoofdbestuurder - verzekeringsnemer

Aantal jaren reeds verzekerd geweest op uw naam*

Aantal ongevallen laatste 5 jaar*

Aantal ongevallen in FOUT laatste 5 jaar*

Werd uw een polis opgezegd?(*)
JaNeen

Extra in formatie / opmerkingen*

U bent
Maak een keuzeEigenaarEigenaar bewonerHuurder

Belending van de woning
---Open bebouwingHalfopen bebouwingGesloten bebouwingAndere

Type woning
---Woonhuis of VillaRijwoningHerenhuisUitzonderlijke woningAppartementStudioOpbrengsteigendomAndere

Ouderdom woning
---Minder dan 10 jaar oudMeer dan 10 jaar oudWeet het niet

Adres van het te verzekeren risico

Regelmatige bewoning
Ja, regelmatige bewoningNeen, onregelmatige bewoning

Kapitaal gebouw in Euro
Euro

Kapitaal inboedel in Euro
Euro

---

Vragenlijst over de woning

Living of woonkamer groter dan 36 m²
NeenJa

Aantal slaapkamers
Neen1234567

Bureau
NeenJa

Naai-of strijkkamers
NeenJa

Berging of wasplaats > 4m²
NeenJa

Hobbykamer
NeenJa

Veranda
NeenJa

Garage aanwezig?
Neen1 voertuigplaats2 voertuigplaatsen3 voertuigplaatsenmeer dan 3

Zolder aanwezig?
NeenJa, ingerichte zolderJa, niet ingericht

Dubbel glas
NeenJa

Parket of natuursteen in living
NeenJa

Hoe verwarmt u uw woning?
Centrale verwarming op gasCentrale verwarming op mazoutWarmtepompOpen haard of kachelAndere

Algemene staat van de woning
In zeer goede staatIn goede staat normaal onderhoudIn minder goede staatIn slechte staat

Preciseer uw reden van aanvraag

Informatie over de schade / ongeval

Datum schade

Soort schade
AutoverzekeringBrandverzekeringAansprakelijkheidRechtsbijstandHospitalisatiePersoonlijk ongeval / gewaarborgd inkomenAndere / weet het niet

Contractnummer

Verzekeringsmaatschappij

Beschrijving van de schade

Tegenpartij / derden

Werd een PV opgesteld?
JaNeen

PV-nummer indien gekend

Ademtest / bloedproef genomen
JaNeenNVT

Indien schade auto

Wie is er volgens u aansprakelijk?
Tegenpartij in foutIk meen in fout te zijnBeide partijen foutieve manoeverWeet het nietAndere

Naam en adres van uw hersteller

Getuigen (Naam + contactgegevens getuigen)

Indien gekwetsten (Naam + adres + geboortedatum slachtoffer + aard van de letstels)